#4 Repenser l’aide et les soins de première ligne

Charlotte De Kock (UGent), Laurent Demoulin (DIOGENES), Camille Fortunier (ULB), Eric Husson (projet LAMA), Kevin Moens (projet LAMA) et Judith Racapé (ULB)

Coordination éditoriale : Céline Gautier

La Métamorphose. Par l’entremise de DIOGENES, Ghislain Joaris nous a rencontré chez lui, pour montrer ses dessins et évoquer la vie en rue. Dans cette illustration qu’il partage pour accompagner le texte, il traduit les étapes de sa vie.

De eerstelijnsbijstand en -zorg herzien

Rethinking Primary Care And Support


Les BSI Position Papers reflètent les opinions, réflexions, recommandations des auteur·e·s qui n’engagent en aucune façon la responsabilité de Brussels Studies et du Brussels Studies Institute (BSI). Les auteur·e·s en assument l’entière responsabilité.


Une partie des personnes en grande précarité n’a pas accès aux services sociaux et de santé existants. Il est, pour nous, indispensable de renforcer les cultures institutionnelles basées sur une approche « bas seuil ». Celle-ci entend baisser les niveaux d’exigence demandés aux bénéficiaires, afin de rencontrer réellement leurs besoins.

La pandémie de Covid-19 a creusé de profondes fractures dans la vie des personnes en grande précarité. La fermeture des restaurants sociaux, des toilettes et des fontaines publiques1 ou l’obligation d’avoir un numéro national pour accéder aux moyens de prévention (test, vaccin) ont eu un impact direct sur leur santé et leur bien-être. Mais, pour ces personnes, la crise sanitaire a aussi – surtout – été une crise sociale, synonyme de perte de ressources financières (notamment liées au travail informel, à la mendicité, au travail du sexe…), de perte de liens (fermeture de guichets de services publics, de maisons de quartier…) et de criminalisation, avec l’injonction à « rester chez soi » impossible à respecter pour les publics de la rue2.

Cette crise sanitaire et sociale a, dès lors, aggravé la logique de débrouille et de survie des personnes vulnérables et a accru leur dépendance aux services socio-sanitaires de première ligne. Mais elle a aussi provoqué une rupture intéressante dans l’approche de certain·es professionnel·les de l’accompagnement, qui affirment que la crise les a poussé·es à bousculer leurs pratiques de travail, à innover, à transgresser des règles, à revoir les conditions et seuils d’accès à leurs services et à dépasser les cloisonnements institutionnels. « Au nom de la santé publique, ces travailleur·euses de terrain ont, de façon pratique, garanti le primat du besoin sur le statut ainsi que le maintien du lien social, apparu comme vital »3.

Parmi les innovations observées à Bruxelles durant cette période, évoquons l’extension des capacités de certains dispositifs de logements temporaires4 et l’ouverture en urgence de nombreuses places d’hébergement5, grâce à la réquisition d’hôtels et avec une grande souplesse quant à l’absence de titre de séjour régulier. L’hôtel Sabina a, par exemple, hébergé 39 habitant·es de la rue. Les ASBL DIOGENES, L’Îlot et DoucheFlux se sont chargées de recruter les candidat·es, de gérer l’encadrement et de proposer un accompagnement psychosocial.

Parmi les innovations de la période Covid, nous pouvons citer aussi des décisions pragmatiques, prises au nom de la sécurité sanitaire et de la réduction des risques. Des lieux d’hébergement ont ainsi toléré des entorses à leur règlement d’ordre intérieur (ROI) et autorisé la consommation d’alcool. Un bar a aussi été créé au sein du centre d’accueil de Tour et Taxis pour éviter que les personnes ne sortent en plein confinement. Enfin, les procédures qui conditionnent le droit à l’aide médicale urgente ont été simplifiées par certains CPAS.

Peut-on voir dans ces initiatives, nées d’une urgence sanitaire, une opportunité pour penser autrement l’accès aux services et pérenniser des pratiques réellement adaptées aux publics ?

Aux marges de la société et de ses normes

Nous pensons ici à tous les publics fragilisés, souvent en rupture de liens sociaux : usager·ères de drogues, travailleur·euses du sexe, personnes sans-abri, en précarité de séjour (migrant·es en transit ou « sans-papiers », parfois établi·es sur le territoire depuis plusieurs années ou décennies) ou détenu·es (prisons et centres fermés), mineur·es en errance/en exil, etc.

Ces dernières années, nous assistons à une triple évolution au sein de ces publics : une complexification des situations et plus de « doubles diagnostics » (30 % des personnes accompagnées par DIOGENES en 2021 cumulaient une situation de sans-abrisme avec au moins deux autres problématiques : alcoolisme, toxicomanie, santé mentale6), une cosmopolitisation et, dans une moindre mesure, une féminisation. L’histoire de Marlène illustre le nœud dans lequel les personnes peuvent se retrouver. Après avoir connu la vie en rue, Marlène a pu bénéficier d’un logement via le Housing First7 et du suivi d’un service spécialisé en assuétudes qui l’a aidée à diminuer et à stabiliser sa consommation de drogues. Elle a ensuite voulu soigner sa dépression mais les hôpitaux psychiatriques ont refusé de la prendre en charge à cause de son addiction. « Selon les soignants, le problème n’est pas celui dont elle se plaint (la dépression), mais celui dont l’expert, le tout puissant médecin psychiatre, va décider (la drogue) »8. La complexité des situations individuelles exige par conséquent une prise en charge et un accompagnement holistique, combinant social et sanitaire.

Autre constat : les publics en situation de précarité administrative (sans numéro de registre national et/ou sans adresse de référence) sont absents des statistiques officielles. Dans le milieu de l’aide, on parle parfois d’une 20e commune bruxelloise, constituée de tou·tes ces habitant·es sans domicile et sans inscription. Le nombre de personnes « sans-papiers » est, lui, estimé à 100 000-150 0009. Le manque de données publiques et quantitatives sur les groupes sociaux en grande précarité participe à invisibiliser le nombre, les profils et les besoins dont il est question. Ces personnes évoluent pourtant sur notre territoire, y contribuent économiquement, socialement, culturellement, mais leurs conditions de vie et de santé sont peu prises en compte lors de l’élaboration des politiques publiques.

Les conditionnalités et les seuils

L’âge, le genre, la possession d’un titre de séjour régulier, d’une identité administrative, d’une adresse de référence ou d’une couverture médicale sont quelques exemples de conditions exigées pour obtenir certains droits et accéder à des services sociaux et de santé. Ces conditions, appelées aussi « conditionnalités », sont imposées par notre système politique et administratif, lui-même fragmenté en niveaux de compétences avec un fonctionnement en silos.

Les « seuils » constituent, quant à eux, les niveaux minimums d’exigence ou de contraintes imposés aux personnes pour qu’elles puissent bénéficier d’un droit ou d’un service. Ils dépendent principalement des politiques publiques et du fonctionnement des structures administratives ou associatives intermédiaires. La théorie des seuils10 constitue une base cruciale pour comprendre les enjeux de non-recours aux droits et la nécessité d’abaisser les exigences à l’accès. On peut identifier quatre seuils principaux :

  • Le seuil de confiance. Une partie des publics socialement exclus n’a pas ou plus confiance dans les institutions, ce qui favorise le non-recours. Peu de services travaillent à (re)construire cette confiance, en adoptant certaines attitudes (proximité plutôt que distance, travail à partir de l’identification de besoins plutôt qu’à partir d’une demande explicite, valorisation des compétences des personnes…) afin de renforcer leur accessibilité. Or, « il apparaît essentiel de franchir ce seuil de confiance afin de pouvoir franchir les autres »11.
  • Le seuil d’enregistrement ou d’accessibilité. L’aide s’enclenche généralement à la suite d’une demande. Or, certaines personnes franchissent difficilement cette étape, soit parce qu’elles ne connaissent pas l’existence d’un service, soit de peur que les bénéfices attendus ne compensent pas les pertes potentielles en matière d’estime de soi (admettre qu’on ne peut plus s’en sortir seul·e) ou de contrôle (perte de liberté, d’autonomie, d’habitudes).12 Le moment et la qualité de l’accueil sont des éléments clés pour faciliter l’accès aux services.
  • Le seuil de compétence. Les demandes d’aide doivent être formulées d’une manière « conforme » : dans la bonne langue, au bon moment, au bon endroit, via une procédure standard et en adéquation avec les services proposés. Les futur·es bénéficiaires de soins et d’aides sociales sont invité·es à exprimer leurs besoins sous forme de projet personnel et à faire preuve de motivation tout au long du processus (un rendez-vous manqué peut être sanctionné par un refus ou un arrêt de prise en charge). Il s’agit aussi d’exprimer la bonne demande à la bonne personne pour qu’elle puisse être reçue (ne pas solliciter un·e travailleur·euse social·e pour un problème psychique, ou un·e psychiatre pour une demande d’aide sociale).13
  • Le seuil d’efficience ou d’efficacité. La saturation de nombreux services et aides (services psychiatriques, de cures/post-cures, logements de transit, maisons d’accueil…) provoque de longues listes d’attentes qui rendent l’accès aux aides ou aux soins compliqué, empêchent la prise en charge globale et démotivent les personnes.

Une étude14 menée en Flandre montre, par exemple, que la sous-représentation des non-Belges dans les services « assuétudes » ne s’explique pas uniquement par des facteurs individuels (méconnaissance de la langue, vulnérabilités, manque de confiance des usager·ères, exclusion basée sur la langue…) mais aussi par des choix organisationnels et politiques (manque de traducteur·trices, délais d’attente…) qui aggravent les situations. Ces dernières résultent donc de la combinaison de facteurs aux niveaux micro (individuel), méso (organisationnel) et macro (politique), et il ne s’agit pas d’un problème exclusivement individuel.

Pendant la pandémie de Covid, nous avons néanmoins assisté à un renforcement des pratiques d’outreaching, qui consistent à aller vers les publics plutôt que d’attendre que ceux-ci viennent à nous dans le respect des horaires et procédures, renversant de la sorte la logique des seuils d’accessibilité et de compétence. Des équipes mobiles multilingues et pluridisciplinaires ont été mises en place15 et la coopération s’est renforcée entre des lieux d’hébergement et des services pour consommateur·trices de drogues.

Agir en-dessous de la première ligne

L’existence de conditionnalités et de seuils d’accès aux structures d’aide sociale et sanitaire et l’évolution des profils des personnes marginalisées de notre société poussent, d’un point de vue théorique orienté vers l’action, à mobiliser les perspectives intersectionnelle16 et écosystémique17 dans l’étude des enjeux de la santé et du social. Cela signifie que nous considérons le problème de l’accès comme un problème complexe, à l’intersection de différentes vulnérabilités d’une part et comme un problème organisationnel et politique  d’autre part.

D’un point de vue pratique, ce constat nous invite à refuser les politiques répressives qui participent à accroître l’exclusion sociale, à dépasser les politiques humanitaires qui servent en temps d’extrême d’urgence mais reportent la recherche de solutions structurelles et à préconiser les politiques d’autonomisation.

Ces dernières passeront par un élargissement ou un assouplissement des conditions d’accès aux droits, via une révision structurelle de plusieurs politiques et lois18, mais également par le renforcement des services de première ligne et de leurs initiatives en matière d’accessibilité des soins. Car c’est un fait : actuellement, ces services passent à côté d’une partie de leurs missions. Il nous apparaît dès lors urgent de les encourager à développer des stratégies plus inclusives. Par exemple, travailler avec des médiateur·trices interculturel·les ou des pairs-aidants, s’ouvrir aux publics réellement difficiles, prendre en compte les questions de santé mentale au moment où elles se posent, visibiliser et faire vivre la participation et l’empowerment des publics, s’inscrire pleinement dans une éthique du care19

Il s’agira aussi d’organiser collectivement les soins au sein de différents territoires (entre la Région, les communes et les cinq « bassins de soins » bruxellois définis par le Plan Social Santé Intégré20), de coordonner les parcours, de se mettre en capacité d’inclure les usager·ères référé·es par les acteurs « bas seuil », ceux-là même qui constituent aujourd’hui la « ligne 0,5 »21 (située sous la « première ligne »). Cela demande du temps, des moyens, des conseils et une capacité à piloter le changement de culture dans les équipes. Cette prise de responsabilité et les défis posés par la question territoriale nécessitent de sortir de notre zone de confort, pour améliorer le quotidien des publics vulnérables mais aussi pour amortir le choc des crises qui s’annoncent.


EN SAVOIR PLUS AUTREMENT

Livres, articles
Sur les inégalités sociales de santé :
WILKINSON R. et PICKETT K., 2013. Pourquoi l’égalité est meilleure pour tous, Paris : Les petits matins.

Sur la problématique de la collecte des données sociale-santé : 
KHALATBARI-SOLTANI S., CUMMING R.C., DELPIERRE C. et KELLY-IRVING M., 2020. Importance of collecting data on socioeconomic determinants from the early stage of the COVID-19 outbreak onwards. In : J Epidemiol Community Health, 08/2020, vol. 74, no 8, , pp. 620-623.
DE KOCK C., BLOMME E. et ANTOINE J., 2020. Non-national clients in Belgian substance use treatment. In : Drugs and Alcohol Today, 10/07/2020, vol. 20, no 2, pp. 157-171.

Sur la problématique des sans-abris lors de la crise COVID-19 :

ROLAND M., BEN ABDELHAFIDH L., DÉOM V., VANBIERVLIET F., COPPIETERS Y. et RACAPÉ J., 2021. SARS-CoV-2 screening among people living in homeless shelters in Brussels, Belgium. In : PLoS One, 15/06/2021, vol. 16, no 6.. Disponible à l’adresse : https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0252886
doi : 10.1371/journal.pone.0252886

Population migrantes et COVID-19 :
RACAPÉ J., NOEL A.C., LUREL J., DAUBY N., COPPIETERS Y., GOFFARD J.C. et REA A., 2022. Facteurs de risque sociaux et cliniques associés à la COVID-19 en Belgique. In : Revue d’Epidémiologie et de Santé Publique, 08/2022, vol. 70, Suppl. 240. Disponible à l’adresse : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0398762022006368
doi : 10.1016/j.respe.2022.06.273. 
SPIRITUS-BEERDEN E., VERELST A., DEVLIEGER I., et al., 2021. Mental health of refugees and migrants during the COVID-19 pandemic: the role of experienced discrimination and daily stressors. In : International journal of environmental research and public health, 11/06/2021, vol. 18, no 12. Disponible à l’adresse : https://www.mdpi.com/1660-4601/18/12/6354
doi : 10.3390/ijerph18126354

Podcasts
RICHELLE S. et BACQUAERT P., 2022. Corps sales, ville sèche. Bruxelles : Par Chemins et Ruines. Libre d’écoute sur : https://www.radiola.be/serie/corps-sales-ville-seche/ 

Films et vidéos
GERME, 2023. Inégalités sociales et Covid-19, Bruxelles : Université libre de Bruxelles. Disponible à l’adresse : https://www.youtube.com/watch?v=M9MqeIZ9x_g&t=737s
FRANCHOMME N., 2021. Prostitution : la faim justifie les moyens. In : Libres, ensemble, 30/03/2021. Disponible à l’adresse : https://www.laicite.be/emission/prostitution-faim-justifie-moyens/
SCHONBRODT P., 2022. Housing first: un retour en logement porteur d’espoir. In : Libres, ensemble, 18/01/2022. Disponible à l’adresse : https://www.laicite.be/emission/housing-first-un-retour-en-logement-porteur-despoir/
DORME Y., 2020. Là maintenant. Bruxelles : AgentDouble et Les Films de l’Heure Bleue. Disponible à l’adresse : https://www.youtube.com/watch?v=Y6Wh8OoW8qc

Auteur·e·s

Charlotte De Kock est chercheuse postdoctorale à l’université de Gand. Elle fait de la recherche fondamentale et de soutien aux politiques sur l’accessibilité des services de l’assuétude pour les personnes issues de l’immigration en Belgique et en Europe. Elle a travaillé, entre autres, avec le Bureau fédéral de la politique scientifique, l’Agence européenne des drogues (EMCDDA) et Fedasil.

Sociologue de formation, Laurent Demoulin est directeur de l’asbl DIOGENES depuis 2001. Il a contribué à créer et à développer de nombreux projets d’innovation sociale au service des habitants de la rue de notre capitale. Il a récemment initié la mise en place d’un pôle R&D au sein de son service.

Camille Fortunier est chercheuse doctorante (FRESH-FNRS) au GERME de l’Université libre de Bruxelles. Elle est également membre du think thank InES. Ses recherches portent principalement sur les inégalités sociales et de santé, ainsi que sur les processus d’invisibilisation et d’exclusion sociale.

Eric Husson est directeur des projets au Lama. Travailleur de terrain pendant 20 ans, il contribue, avec d’autres acteurs bruxellois, à la prise en charge des publics en situation de vulnérabilité, aux stratégies de réduction des risques et à l’implémentation de dispositifs bas seuil. Il enseigne également le travail social à la Haute Ecole Louvain en Hainaut. 

Kevin Moens est psychiatre, passé par les hôpitaux universitaires de Genève, notamment les programmes basés sur la diacétylmorphine, et les services hospitaliers bruxellois de prise en charge des addictions, il est actuellement directeur médical du Projet Lama. Il travaille également à la MASS de Bruxelles. Son travail s’oriente vers l’amélioration de l’accès aux soins des publics les plus vulnérables et défavorisés.

Judith Racapé est épidémiologiste sociale à l’école de santé publique de l’ULB. Depuis 2017, elle coordonne la chaire inter facultaire en santé et précarité en collaboration avec Médecins du Monde, Solidaris et la fédération des maisons médicales. Ses recherches portent sur les inégalités sociales de santé et la santé des populations précaires.


Citer ce billet : DE KOCK Charlotte, DEMOULIN Laurent, FORTUNIER Camille, HUSSON Eric, MOENS Kevin et RACAPÉ Judith, 2023. Repenser la première ligne de soins. In : BSI Position Papers, no 4, 03/04/2023. Disponible à l’adresse : https://bsiposition.hypotheses.org/1774



Cite this blog post
bsipositionpapers (2023, April 3). #4 Repenser l’aide et les soins de première ligne. BSI Position Papers. Retrieved May 23, 2024, from https://doi.org/10.58079/m5al

  1. MAY X., BACQUAERT P., DECROLY J.-M., DE GUIRAN L., DELIGNE C., LANNOY P. et MARZIALI V., 2021. Formes, facteurs et importance de la vulnérabilité hydrique dans une métropole européenne, in : EchoGéo, 15/11/2021, no 57. Disponible à l’adresse : http://journals.openedition.org/echogeo/22098 []
  2. FORTUNIER C. et REA A., 2022. Les personnes précarisées et invisibilisées face au COVID-19 en Région bruxelloise, Rapport de recherche, Bruxelles : GERME, Université libre de Bruxelles. []
  3. Ibid., p. 389. []
  4. Notamment https://ilot.be/issue/ ; https://www.diogenes.brussels/fr/news-articles/70-covid-19-et-logement-temporaire []
  5. KEYMEULEN F., REA A., ROSA E. et STRIANO M., 2021. Une stratégie pour mettre fin au sans-abrisme à Bruxelles. In : BSI Position Papers, 14/06/2021, no 1. Disponible à l’adresse : https://bsiposition.hypotheses.org/165 []
  6. https://www.diogenes.brussels/fr/news-articles/134-infographie-les-habitants-de-la-rue-en-2021 []
  7. L’approche « Housing First » vise l’insertion sociale via le logement des personnes en situation de sans-abrisme : http://www.housingfirstbelgium.be/fr/ []
  8. https://www.diogenes.brussels/fr/news-articles/141-un-plongeon-dans-les-multiples-problematiques []
  9. CENTRE FÉDÉRAL D’EXPERTISE DES SOINS DE SANTÉ (KCE), 2015, Quels soins de santé pour les personnes en séjour irrégulier ?,Bruxelles : KCE, KCE Report 257 Bs.;
    VANMECHELEN O. et VERMEULEN S., 2021. Panorama du social et de la santé à Bruxelles, Bruxelles : Ars Collaborandi, Cahier 15. []
  10. JACOBSEN K.D., JENSEN T.Ø. et AARSETH T., 1982. Fordelingspolitikkens forvaltning. In : Sosiologi i dag, 1982, no 3, pp. 29–49 ;
    EDLAND-GRYT M. et SKATVEDT A.H., 2013. Thresholds in a low-threshold setting: an empirical study of barriers in a centre for people with drug problems and mental health disorders. In : Int J Drug Policy, 05/2013, vol. 24, no 3, pp. 257-264. []
  11. Ibid., p. 260. Notre traduction. []
  12. VAN DOORN L., 2004. Botsende werkelijkheidsopvattingen: Institutionele ratio’s versus de realiteit van de straat. In : NUY M. et BRINKMAN F. (eds), Wanorde in een mensenleven: Een bezinning op thuisloosheid. Amsterdam: Uitgeverij SWP, pp. 57-86. []
  13. Jean Furtos nomme cela « l’inversion sémiologique de la demande » : FURTOS J., 2008. Les cliniques de la précarité – Contexte social, psychopathologie et dispositifs. Issy-les-Moulineaux : Masson. []
  14. DE KOCK C., TOYINBO L., LAUDENS F., ALEXANDRE S., HENSGENS P., MASCIA C., LECLERQ S., JACOBS D. et DECORTE T., 2020. Migrants et minorités ethniques : recueil sur l’accessibilité et l’interculturalité des services pour usagers de drogues. Anvers : Gompel & Svacina ;
    DE KOCK C., 2021. Equitable substance use treatment for migrants and ethnic minorities: the entwinement of micro and meso barriers and facilitators. In : Journal of Ethnicity in Substance Abuse, 01/09/2021. []
  15. À titre indicatif et de façon non exhaustive : les équipes Combo et Artha (Lama asbl) ou l’Outbreak Support Team (Médecins Sans Frontières et Médecins du Monde) à destination des squats. []
  16. Cette perspective consiste à prendre en compte simultanément différentes formes de discrimination ou de domination subies par les personnes.
    Voir notamment CARDE E., 2021. Les inégalités sociales de santé au prisme de l’intersectionnalité. In : Sciences sociales et santé, 03/2021, vol. 39, no 1, pp. 5-30. []
  17. KRIEGER N., 2011. Epidemiology and the people’s health: theory and context. Oxford : Oxford University Press. []
  18. Entre autres, les politiques migratoires, les politiques de logement et la loi dite « Drogues » (Loi du 24 février 1921 concernant le trafic des substances vénéneuses, soporifiques, stupéfiantes, désinfectantes ou antiseptiques). []
  19. THUNUS S., DONNEN A., CRETEN A. et WALKER C., 2023. Melting point : situations de vulnérabilité, accès et recours aux soins de première ligne en Région bruxelloise. Bruxelles : Observatoire de la Santé et du Social de Bruxelles-Capitale. Disponible à l’adresse : https://www.ccc-ggc.brussels/fr/observatbru/accueil []
  20. https://www.brusselstakescare.be/ []
  21. VIGNES M. et ROLAND M., 2022. Ligne et fonction 0.5 dans l’organisation social/santé à Bruxelles, Points de repère, Bruxelles : BRUSANO. []
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