#4 De eerstelijnsbijstand en -zorg herzien
Charlotte De Kock (UGent), Laurent Demoulin (DIOGENES), Camille Fortunier (ULB), Eric Husson (projet LAMA), Kevin Moens (projet LAMA) en Judith Racapé (ULB)
Redactionele coördinatie: Céline Gautier

Vertaling: Annelies Verbiest (AV Translations)
Repenser l’aide et les soins de première ligne
Rethinking Primary Care And Support
De BSI Position Papers geven de opinies, gedachten en aanbevelingen van de auteurs weer, die voor Brussels Studies en het Brussels Studies Institute (BSI) geen enkele verantwoordelijkheid inhouden. De auteurs nemen de volledige verantwoordelijkheid op zich.
Een deel van de meest kwetsbare mensen in de samenleving heeft geen toegang tot sociale en gezondheidsdiensten. Voor ons is het absoluut noodzakelijk om een institutionele cultuur van laagdrempeligheid te bevorderen. De toegangsvoorwaarden voor de begunstigden van deze diensten dienen immers verlaagd te worden om echt tegemoet te komen aan hun behoeften.
De coronapandemie heeft het leven van de meest kwetsbare mensen enorm ontwricht. Zo werden onder meer sociale restaurants, publieke toiletten en waterfonteinen gesloten1. Om toegang te krijgen tot preventiemiddelen (test, vaccin), had men vaak verplicht een rijksregisternummer nodig. Dit alles heeft uiteraard een directe impact gehad op de gezondheid en het welzijn van deze mensen. Maar voor hen was de gezondheidscrisis ook – en vooral – een sociale crisis: ze verloren financiële middelen (die ze onder andere verwierven via zwartwerk, bedelarij en sekswerk) en sociale contacten (door de sluiting van de loketten van publieke diensten, buurthuizen …). Aangezien mensen die op straat leven nu eenmaal niet binnen kunnen blijven, konden ze de coronaregels onmogelijk opvolgen2.
Deze sociale en gezondheidscrisis heeft kwetsbare personen nog meer in een overlevingslogica gestort. Ze heeft hen afhankelijker gemaakt van zowel sociale als gezondheidsdiensten in de eerste lijn. De crisis heeft echter ook veranderingen teweeggebracht in de aanpak door begeleidende diensten. Zij geven aan dat ze door de crisis niet anders konden dan hun werkmethoden helemaal om te gooien, te innoveren en regels te overtreden. De voorwaarden en drempels voor de toegang tot hun diensten werd herzien en de institutionele verzuiling werd achterwege gelaten. “In naam van de volksgezondheid hebben deze terreinwerkers in de praktijk voorrang gegeven aan basisbehoeften boven “statuten” en aan het behoud van sociale banden die van essentieel belang zijn”3.
Enkele van de vernieuwingen in Brussel gedurende die periode waren de capaciteitsuitbreiding van bepaalde tijdelijke huisvestingsvoorzieningen4 en de vele opvangplaatsen die met spoed werden gecreëerd5 door hotels op te vorderen. In het kader van deze opvang heeft men zich bovendien heel soepel opgesteld in geval van afwezigheid van een wettige verblijfstitel. In hotel Sabina werden bijvoorbeeld 39 straatbewoners ondergebracht. De vzw’s DIOGENES, L’Îlot en DoucheFlux hebben op hun beurt kandidaten gerekruteerd, voor omkadering gezorgd en psychosociale begeleiding aangeboden.
Een andere vernieuwing in de coronaperiode waren de pragmatische beslissingen die werden genomen in het belang van de volksgezondheid en risicobeperking. Zo hebben de opvangplaatsen inbreuken op hun huishoudelijk reglement (HHR) gedoogd en alcoholgebruik toegestaan. In het opvangcentrum van Tour & Taxis werd onder meer een bar geïnstalleerd om te vermijden dat mensen in volle lockdown zouden buitenkomen. Tot slot hebben sommige OCMW’s de procedures vereenvoudigd in het kader van het recht op dringende medische hulp.
Mogen we deze initiatieven, die zijn voortgekomen uit een gezondheidscrisis, beschouwen als een kans om de toegang tot de diensten te herzien? Kunnen we deze werkwijzen, die specifiek afgestemd zijn op deze doelgroep, verduurzamen?
Op de rand van de maatschappij en haar normen
We denken aan alle kwetsbare doelgroepen die vaak de facto buiten de maatschappij staan: drugsgebruikers, sekswerkers, daklozen, mensen zonder verblijfsstatuut (“transmigranten” en mensen zonder papieren die soms al jaren of zelfs tientallen jaren in ons land wonen), gedetineerden (gevangenissen en gesloten inrichtingen), zwervende minderjarigen, minderjarige vluchtelingen, enz.
De voorbije jaren zagen we drie grote ontwikkelingen binnen deze doelgroepen: alsmaar complexere situaties en dubbele diagnose (30 % van de personen die DIOGENES in 2021 heeft begeleid, combineerde dakloosheid met minstens twee andere problematieken, zoals alcoholisme, drugsverslaving en mentale gezondheidsproblemen6), internationalisering en, in mindere mate, vervrouwelijking. Het verhaal van Marlène illustreert de moeilijke situatie waarin mensen zich soms bevinden. Na op straat te hebben geleefd, kreeg Marlène een woning toegewezen via Housing First7 en werd ze opgevolgd door een dienst gespecialiseerd in drughulpverlening om haar drugsgebruik te verminderen en te stabiliseren. Ze wilde daarna haar depressie laten behandelen, maar de psychiatrische ziekenhuizen weigerden haar op te nemen vanwege haar drugsprobleem. Het probleem is volgens de verzorgers niet “datgene waarover zij klaagt (depressie), maar datgene waarover de deskundige, de almachtige psychiater, zal beslissen (drugs)”8. De complexiteit van de individuele situaties vereist dan ook een totaalaanpak en begeleiding op zowel sociaal als gezondheidsvlak.
Een andere vaststelling is dat mensen in een situatie van administratieve kwetsbaarheid (zonder rijksregisternummer en/of referentieadres) niet opgenomen worden in de officiële statistieken. In hulpverleningskringen wordt soms gesproken van een 20e Brusselse gemeente, die bestaat uit al deze niet-geregistreerde inwoners zonder vaste verblijfplaats. Het aantal mensen zonder papieren wordt immers geschat op 100.000 à 150.000 personen9. Het tekort aan openbare en kwantitatieve gegevens over zeer kwetsbare sociale groepen draagt bij tot de onzichtbaarheid van het aantal, de profielen en de behoeften van deze mensen. Zij wonen nochtans in ons land en dragen er economisch, sociaal en cultureel aan bij. Maar bij de uitstippeling van het beleid wordt amper rekening gehouden met hun leefomstandigheden en gezondheidssituatie.
Voorwaarden en drempels
Leeftijd, geslacht, een wettige verblijfstitel, een administratieve identiteit, een referentieadres en medische dekking zijn enkele voorbeelden van de voorwaarden om bepaalde rechten te verkrijgen en toegang tot sociale en gezondheidsdiensten te krijgen. Deze voorwaarden worden door ons politieke en administratieve systeem opgelegd. Maar dat systeem is zelf versnipperd en ondoorzichtig vanwege de vele bevoegdheidsniveaus en de gecompartimenteerde en verzuilde werking.
De drempels bestaan dus voornamelijk uit minimumeisen en verplichtingen die mensen worden opgelegd om in aanmerking te komen voor een recht of dienst. Zij hangen voornamelijk af van het beleid en van de werking van de administratieve en verenigingsstructuren. De drempeltheorie10 vormt een belangrijke basis om deze uitdagingen beter te begrijpen en is bijgevolg inspirerend voor de noodzakelijke versoepeling van de toegangsvoorwaarden. We stellen vier grote drempels vast:
- De vertrouwensdrempel. Een deel van de sociaal uitgesloten doelgroepen heeft geen vertrouwen (meer) in de instellingen. Bijgevolg doen mensen minder een beroep op diensten. Weinig diensten trachten dit vertrouwen (opnieuw) op te bouwen door een bepaalde houding aan te nemen (nabijheid in plaats van afstand, behoeftegericht in plaats van vraaggericht werken, benutten van de vaardigheden van de mensen …) om beter toegankelijk te zijn. Nochtans is het “van essentieel belang om deze vertrouwensdrempel te overbruggen voordat andere drempels aangepakt kunnen worden”11.
- De registratie- of toegankelijkheidsdrempel. Hulp wordt doorgaans pas verleend naar aanleiding van een vraag. Sommige mensen hebben echter moeite om deze stap te zetten, omdat ze niet op de hoogte zijn van het bestaan van een dienst, omdat ze vrezen dat de verwachte voordelen niet opwegen tegen het mogelijke verlies van zelfwaarde (toegeven dat men het niet meer alleen redt) of omdat men bang is voor controle (verlies van vrijheid, autonomie, gewoonten)12. Het moment waarop hulp geboden wordt en de kwaliteit van die hulp zijn sleutelfactoren voor een vlottere toegang tot de diensten.
- De vaardigheidsdrempel. Een hulpvraag moet “conform” zijn: in de juiste taal, op het juiste ogenblik, op de juiste plaats, via een standaardprocedure en in overeenstemming met de aangeboden diensten. Potentiële begunstigden van zowel de gezondheidszorg als sociale diensten moeten hun behoeften uitdrukken in de vorm van een persoonlijk plan. Bovendien moeten ze gedurende dit proces voldoende blijk geven van motivatie (een gemiste afspraak kan worden afgestraft met de weigering of stopzetting van de behandeling of tenlasteneming). Zij moeten ook het juiste verzoek uitdrukken ten aanzien van de juiste persoon om hulp of bijstand te kunnen krijgen (geen maatschappelijk werker aanspreken over een mentaal probleem of geen psychiater aanspreken omtrent de aanvraag van sociale bijstand)13.
- De doeltreffendheidsdrempel. De verzadiging van vele (hulp)diensten (psychiatrische diensten, (drug)hulpverlening, transitwoningen, opvangtehuizen …) zorgt voor ellenlange wachtlijsten die de toegang tot hulp of zorg ingewikkeld maken, een totaalaanpak in de weg staan en demotiverend werken.
Een studie14 die werd uitgevoerd in Vlaanderen toont bijvoorbeeld aan dat de ondervertegenwoordiging van niet-Belgen in de residentiële drughulpverlening niet alleen te verklaren valt door individuele factoren (onvoldoende kennis van de taal, kwetsbaarheden, gebrek aan vertrouwen …) maar ook door organisatorische en beleidskeuzes (tekort aan vertalers, wachttijden, exclusie op basis van taal …). De situatie waarin potentiële “zorgvragers” zich bevinden, vloeit dus voort uit een combinatie van factoren op micro- (individueel), meso- (organisatorisch) en macroniveau (beleid) en is zeker niet alleen een individueel probleem.
Tijdens de coronapandemie werd outreachend werken versterkt. Hulpverleners gingen de doelgroep tegemoet in plaats van te wachten tot ze naar hen kwamen tijdens de openingstijden en op basis van de juiste procedures. Op die manier werd komaf gemaakt met enkele toegankelijkheids- en vaardigheidsdrempels. Er werden meertalige en multidisciplinaire teams ingezet15 en de samenwerking tussen opvangplaatsen en de drughulpverlening werd opgedreven.
Actie ondernemen in de eerste lijn
Het toegangsprobleem van sociale diensten en de gezondheidszorg dienen in een intersectioneel16 en ecosociaal perspectief17 gezien te worden, op zowel theoretisch als actiegericht vlak. Dit betekent dat we het toegangsprobleem bekijken als een complex probleem op het kruispunt (de intersectie) van verschillende kwetsbaarheden enerzijds, en niet alleen als een individueel maar ook als een organisatorisch en beleidsprobleem (ecosociaal) anderzijds.
In de praktijk moeten we een repressief beleid dat leidt tot sociale uitsluiting vermijden, mogen humanitaire beleidsmaatregelen niet in de tijd te beperkt worden en moeten we pleiten voor een beleid dat zelfredzaamheid stimuleert.
De randvoorwaarde daarvoor is echter dat de toegang tot rechten uitgebreid en versoepeld wordt. Dit kan alleen door beleidsmaatregelen structureel te herzien18 en door de eerste lijn te versterken. Want het is een feit dat deze diensten hun opdracht niet altijd kunnen vervullen. Volgens ons moeten zij dan ook dringend worden gesteund om een inclusievere strategie uit te stippelen. Zij kunnen bijvoorbeeld meer samenwerken met interculturele bemiddelaars of peer-to-peerhulpverleners, zich meer openstellen voor kwetsbare doelgroepen, rekening houden met mentale gezondheidskwesties wanneer ze zich voordoen, de participatie en de empowerment van de doelgroepen zichtbaar maken en bevorderen en ten volle aansluiten bij een zorgethiek.19
Het komt erop aan om de zorg collectief te organiseren over verschillende grondgebieden heen (tussen het Brussels Gewest, de Brusselse gemeenten en de vijf Brusselse “zorgzones” die zijn vastgelegd in het Geïntegreerd Welzijns- en Gezondheidsplan20), de trajecten te coördineren en capaciteit op te bouwen voor personen die werden doorverwezen door de “laagdrempelige” actoren die nu de “0,5-lijn” zijn21 (net onder de “eerste lijn”). De begeleiding van deze cultuurswitch vraagt tijd, middelen, advies en capaciteit. We zullen uit onze comfortzone moeten treden om het dagelijkse leven van kwetsbare doelgroepen te verbeteren én om de gevolgen van komende crisissen te verzachten.
MEER WETEN
Boeken en artikels
Over sociale gezondheidsongelijkheden:
WILKINSON R. en PICKETT K., 2013. Pourquoi l’égalité est meilleure pour tous, Parijs: Les petits matins.
Over de problematiek rond de verzameling van sociale en gezondheidsgegevens:
KHALATBARI-SOLTANI S., CUMMING R.C., DELPIERRE C. en KELLY-IRVING M., 2020. Importance of collecting data on socioeconomic determinants from the early stage of the COVID-19 outbreak onwards. In: J Epidemiol Community Health, 08/2020, vol. 74, nr. 8, , pp. 620-623.
DE KOCK C., BLOMME E. en ANTOINE J., 2020. Non-national clients in Belgian substance use treatment. In: Drugs and Alcohol Today, 10/07/2020, vol. 20, nr. 2, pp. 157-171.
Over de problematiek van de daklozen tijdens de coronacrisis:
ROLAND M., BEN ABDELHAFIDH L., DÉOM V., VANBIERVLIET F., COPPIETERS Y. en RACAPÉ J., 2021. SARS-CoV-2 screening among people living in homeless shelters in Brussels, Belgium. In: PLoS One, 15/06/2021, vol. 16, nr. 6. Beschikbaar op: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0252886
doi: 10.1371/journal.pone.0252886
Migrantenbevolking en COVID-19:
RACAPÉ J., NOEL A.C., LUREL J., DAUBY N., COPPIETERS Y., GOFFARD J.C. en REA A., 2022. Facteurs de risque sociaux et cliniques associés à la COVID-19 en Belgique. In: Revue d’Epidémiologie et de Santé Publique, 08/2022, vol. 70, Suppl. 240. Beschikbaar op: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0398762022006368
doi: 10.1016/j.respe.2022.06.273.
SPIRITUS-BEERDEN E., VERELST A., DEVLIEGER I., et al., 2021. Mental health of refugees and migrants during the COVID-19 pandemic: the role of experienced discrimination and daily stressors. In: International journal of environmental research and public health, 11/06/2021, vol. 18, nr. 12. Beschikbaar op: https://www.mdpi.com/1660-4601/18/12/6354
doi: 10.3390/ijerph18126354
Podcasts
RICHELLE S. en BACQUAERT P., 2022. Corps sales, ville sèche. Brussel: Par Chemins et Ruines. Vrij te beluisteren op: https://www.radiola.be/serie/corps-sales-ville-seche/
Films en video’s
GERME, 2023. Inégalités sociales et Covid-19, Brussel: Université libre de Bruxelles. Beschikbaar op: https://www.youtube.com/watch?v=M9MqeIZ9x_g&t=737s
FRANCHOMME N., 2021. Prostitution : la faim justifie les moyens. In: Libres, ensemble, 30/03/2021. Beschikbaar op: https://www.laicite.be/emission/prostitution-faim-justifie-moyens/
SCHONBRODT P., 2022. Housing first: un retour en logement porteur d’espoir. In: Libres, ensemble, 18/01/2022. Beschikbaar op: https://www.laicite.be/emission/housing-first-un-retour-en-logement-porteur-despoir/
DORME Y., 2020. Là maintenant. Brussel: AgentDouble et Les Films de l’Heure Bleue. Beschikbaar op: https://www.youtube.com/watch?v=Y6Wh8OoW8qc
Auteurs
Charlotte De Kock is postdoctoraal onderzoeker aan de Universiteit Gent. Ze doet fundamenteel en beleidsondersteunend onderzoek naar de toegankelijkheid van de drughulpverlening voor personen met een migratieachtergrond in België en Europa. Ze werkte samen met onder meer het federaal wetenschapsbeleid, het Europees drugsagentschap (EMCDDA) en Fedasil.
Laurent Demoulin is socioloog van opleiding en sinds 2001 directeur van de vzw DIOGENES. Hij werkte mee aan de opstart en ontwikkeling van heel wat projecten rond sociale innovatie voor straatbewoners in Brussel. Onlangs nam hij het initiatief tot de oprichting van een R&D-centrum binnen zijn dienst.
Camille Fortunier is doctoraatsonderzoeker (FRESH-FNRS) aan de GERME van de Université libre de Bruxelles. Ze is ook lid van de think tank InES. Haar onderzoek spitst zich vooral toe op ongelijkheden op sociaal en gezondheidsgebied en op de processen op het vlak van sociale uitsluiting en onzichtbaarheid.
Eric Husson is projectdirecteur van de vzw Lama na twintig jaar lang op het terrein te hebben gewerkt. Samen met andere Brusselse actoren werkt hij mee aan de opvang van kwetsbare personen, de strategieën voor risicobeperking en de implementatie van laagdrempelige voorzieningen. Hij is ook docent maatschappelijk werk aan de Haute Ecole Louvain en Hainaut.
Kevin Moens was eerder als psychiater verbonden aan de universitaire ziekenhuizen van Genève, met name in het kader van programma’s rond diacetylmorfine, en aan Brusselse ziekenhuisdiensten voor de behandeling van verslavingen en is nu medisch directeur van het Lama Project. Daarnaast werkt hij ook voor het MASS in Brussel. Zijn activiteiten focussen op de verbetering van de toegang tot gezondheidszorg voor de meest kwetsbare en kansarme mensen.
Judith Racapé is sociaal epidemioloog aan de École de Santé publique van de Université libre de Bruxelles. Sinds 2017 coördineert ze de interfacultaire leerstoel Gezondheid en Kwetsbaarheid in samenwerking met Dokters van de Wereld, Solidaris en de Fédération des maisons médicales (FMM). Haar onderzoek focust op sociale ongelijkheden op het vlak van gezondheid en op de gezondheid van kwetsbare bevolkingsgroepen.
Om deze post te citeren: DE KOCK Charlotte, DEMOULIN Laurent, FORTUNIER Camille, HUSSON Eric, MOENS Kevin en RACAPÉ Judith, 2023. De eerstelijnszorg herzien. In: BSI Position Papers, nr. 4, 03/04/2023. Beschikbaar op het adres: https://bsiposition.hypotheses.org/1855
- MAY X., BACQUAERT P., DECROLY J.-M., DE GUIRAN L., DELIGNE C., LANNOY P. en MARZIALI V., 2021. Formes, facteurs et importance de la vulnérabilité hydrique dans une métropole européenne, in: EchoGéo, 15/11/2021, nr. 57. Beschikbaar op: http://journals.openedition.org/echogeo/22098 [↩]
- FORTUNIER C. en REA A., 2022. Les personnes précarisées et invisibilisées face au COVID-19 en Région bruxelloise, Onderzoeksrapport, Brussel: GERME, Université libre de Bruxelles. [↩]
- Ibid., p. 389. [↩]
- Met name https://ilot.be/nl/onthaal/; https://www.diogenes.brussels/nl/news-articles/70-covid-19-en-tijdelijke-woonst [↩]
- KEYMEULEN F., REA A., ROSA E. en STRIANO M., 2021. Strategie om de strijd aan te binden tegen dakloosheid in Brussel. In: BSI Position Papers, 14/06/2021, nr. 1. Beschikbaar op: https://bsiposition.hypotheses.org/165 [↩]
- https://www.diogenes.brussels/nl/news-articles/134-infografie-de-straatbewoners-van-2021 [↩]
- De “Housing First”-aanpak streeft naar de sociale integratie van daklozen via huisvesting: http://www.housingfirstbelgium.be/ [↩]
- https://www.diogenes.brussels/nl/news-articles/141-een-beleving-van-sociale-kwetsbaarheid [↩]
- FEDERAAL KENNISCENTRUM VOOR DE GEZONDHEIDSZORG (KCE), 2015, Welke gezondheidszorg voor personen zonder wettig verblijf?,Brussel: KCE, KCE Report 257 As.;
VANMECHELEN O. en VERMEULEN S., 2021. Panorama du social et de la santé à Bruxelles, Brussel: Ars Collaborandi, Katern 15. [↩] - JACOBSEN K. D., JENSEN T. Ø. en AARSETH T., 1982. Fordelingspolitikkens forvaltning. In: Sosiologi i dag, 1982, nr. 3, pp. 29-49;
EDLAND-GRYT M. en SKATVEDT A.H., 2013. Thresholds in a low-threshold setting: an empirical study of barriers in a centre for people with drug problems and mental health disorders. In: Int J Drug Policy, 05/2013, vol. 24, nr. 3, pp. 257-264. [↩] - Ibid., p. 260. Eigen vertaling. [↩]
- VAN DOORN L., 2004. Botsende werkelijkheidsopvattingen: Institutionele ratio’s versus de realiteit van de straat. In: NUY M. en BRINKMAN F. (eds), Wanorde in een mensenleven: Een bezinning op thuisloosheid. Amsterdam: Uitgeverij SWP, pp. 57-86. [↩]
- Jean Furtos noemt dit “de semiologische inversie van het verzoek”: FURTOS J., 2008. Les cliniques de la précarité – Contexte social, psychopathologie et dispositifs. Issy-les-Moulineaux: Masson. [↩]
- DE KOCK C., TOYINBO L., LAUDENS F., ALEXANDRE S., HENSGENS P., MASCIA C., LECLERQ S., JACOBS D. en DECORTE T., 2020. Migrants et minorités ethniques : recueil sur l’accessibilité et l’interculturalité des services pour usagers de drogues. Antwerpen: Gompel & Svacina;
DE KOCK C., 2021. Equitable substance use treatment for migrants and ethnic minorities: the entwinement of micro and meso barriers and facilitators. In: Journal of Ethnicity in Substance Abuse, 01/09/2021. [↩] - Om maar enkele voorbeelden te geven: de Combo- en Artha-teams (Lama vzw) en het Outbreak Support Team (Artsen Zonder Grenzen en Dokters van de Wereld) die naar kraakpanden trokken. [↩]
- Bij dit perspectief worden verschillende vormen van discriminatie of overheersing die de mensen ondergaan gelijktijdig in aanmerking genomen. Zie met name CARDE E., 2021. Les inégalités sociales de santé au prisme de l’intersectionnalité. In: Sciences sociales et santé, 03/2021, vol. 39, nr. 1, pp. 5-30. [↩]
- KRIEGER N., 2011. Epidemiology and the people’s health: theory and context. Oxford: Oxford University Press. [↩]
- Onder andere het migratiebeleid, het huisvestingsbeleid en de drugswet (Wet van 24 februari 1921 betreffende het verhandelen van giftstoffen, slaapmiddelen, verdovende middelen, ontsmettingsstoffen of antiseptica). [↩]
- THUNUS S., DONNEN A, CRETEN A. en WALKER C., 2023. Melting Point: de toegang tot en het gebruik van eerstelijnszorg door kwetsbare personen in het Brussels Gewest. Brussel: Observatorium voor Gezondheid en Welzijn van Brussel-Hoofdstad. Beschikbaar op: https://www.ccc-ggc.brussels/nl/observatbru/accueil [↩]
- https://www.brusselstakescare.be/nl/ [↩]
- VIGNES M. en ROLAND M., 2022. , 0,5-lijn en -functie in de sociale/gezondheidsorganisatie in Brussel, Referentiepunten, Brussel: BRUSANO. [↩]